Клинические кейсы Лилии Будейкиной: Хирургическое лечение патологии гортани

Пациент Z. Певица. Полипозное изменение правой голосовой складки.

Пациент жаловался на охриплость, наблюдалось значительное нарушение голосовой функции. Было проведено хирургическое лечение– эндоскопическая опорная прямая ларингоскопия по методу Клензасера, с инструментальным удалением образования. Реабилитационный период занял 14 дней– голосовой покой, ингаляционная терапия. На 14 день после операции пациент был направлен к фонопеду. Через месяц у пациента полностью восстановился голос.

До операции.



1,5 месяца после операции.

Пациент P. Певец. Полипозное изменение левой голосовой складки.

У пациента диагностировали нарушение голосовой функции. Отмечались следующие жалобы– охриплость, першение и чувство инородного тела в гортани, кашель. Была проведена операция по удалению полипа. Реабилитационный период занял две недели, в течении которых необходимо соблюдать голосовой покой. Через 14 дней пациенту необходимо начать занятия с фонопедом, после чего через месяц полностью восстанавливается голос. Также необходимо проходить ларингоскопический контроль– на 7-ой и на 14-ый день после операции, через 3 и 6 месяцев после операции.

До операции.


1 месяц после операции.

Пациент E. Диктор. Полипозное изменение левой голосовой складки.

У пациента была стойкая осиплость, ведущая к профессиональной инвалидизации. Пациенту была проведена операция по удалению полипа, длительностью сорок минут– эндоскопическая опорная прямая ларингоскопия по Клейнзасеру с инструментальным удалением новообразования. Восстановительный период занял 14 дней голосового покоя. Через месяц полностью восстановилась голосовая функция.

До операции.



интраоперационные фотографии. Инструментальное удаление образования.


Пациентка M. Фиброма правой голосовой складки

У пациента было затруднение дыхания через верхние дыхательные пути, возникшее после эндотрахеальной интубации, охриплость. Данный клинический случай представляет собой жизнеугрожающее состояние, которое при отсутствии хирургического лечения может привести к летальному исходу (асфиксия).

Эндофото до операции.



интраоперационная фотография, после удаления новообразования.

1 месяц после операции.

Пациентка O. Юрист. Папилломатоз гортани, комбинированное лечение.

В анамнезе у пациента наблюдались неоднократные хирургические вмешательства по поводу папилломатоза гортани. Нами было выполнено хирургическое лечение с интраоперационным применением цитостатических препаратов. В послеоперационном периоде пациентка также получала ингаляционное лечение с применением цитостатических препаратов. Ремиссия заболевания в настоящее время– 12 месяцев.

До операции.



интраоперационная фотография.


1 месяц после операции.


Пациент D. Певец. Консервативное лечение.

Данный клинический случай характеризуются следующими жалобами — охриплость, ведущая к профессиональной непригодности. Успех данного лечения заключаются в отсутствии необходимости выполнения хирургического лечения, что особенно важно для лиц голосо-речевой профессии — сохранение физиологического состояния гортани. Пациент также проходил занятия с фонопедом.

Полипозное изменение средней трети обеих голосовых складок.


Результат консервативного лечения и фонопедии.

Пациент F. Феминизирующая ларингопластика.

В данном клиническом случае была проведена феминизирующая ларингопластика, сшивание передней и средней трети голосовых складок для повышения тональности голоса. Данное лечение выполняется для осуществления социальной адаптации.

До операции.


После операции.

Пациент V, 5 лет. Узелки голосовых складок.

Было выполнено инструментальное удаление певческих узелков при соблюдении строгого голосового режима в дальнейшем. Охриплость у детей также является предметом нарушений коммуникационных взаимоотношений в обществе среди детей, что может отрицательно влиять на правильное психологическое развитие ребенка.

Голосовая функция восстановлена после оперативного вмешательства.

До хирургического лечения.



ларингоскопическая картина после оперативного вмешательства.

Роберто Пужеду

Рубцовый стеноз гортани и трахеи

Симптомы.

Клиническая картина значительно варьируется в зависимости от степени выраженности рубцового стеноза гортани, возраста и активности человека, а также его общего соматического состояния. Основной жалобой является затруднение дыхания. При стенозе гортани на уровне голосовых складок человек не может сделать вдох, тогда как стеноз на уровне подголосового отдела гортани или трахеи приводит к затруднению как вдоха, так и выдоха. Наличие рубца на уровне голосовых складок в области передней комиссуры в большей степени проявляется охриплостью, нежели затруднением дыхания.

Причины стеноза гортани и трахеи.

Основной причиной приобретенных стенозов гортани и трахеи остаются травмы, в основном ятрогенного характера. К ним относятся травматичные исследования гортани и трахеи, длительная интубация, множественные реинтубации, использование интубационных трубок большего диаметра. У детей даже выполнение обычной эндотрахеальной интубации может приводить к развитию стеноза в подскладковом отделе гортани в силу его крайне маленького диаметра. К другим причинам относятся внешние травмы и инфекции. Отдельно нужно упомянуть о так называемых идиопатических стенозах, причину возникновения которых установить невозможно. Рубцовые стенозы в области голосовых складок в подавляющем большинстве случаев возникают вследствие раннее проведенных хирургических вмешательств в данной области. Самым распространенным примером являются многочисленные операции по поводу папилломатоза гортани, которые приводят к формированию рубца в области задней комиссуры.

Предрасполагающие факторы.

Диаметр дыхательных путей. Подголосовой отдел гортани у детей является самой узкой частью гортани. Следовательно, травмировать его значительно проще. Более того, это единственный отдел, в котором есть подслизистый слой. Это способствует быстрому формированию отека и еще большему сужению просвета дыхательных путей.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Заброс содержимого из желудка и пищевода приводит к раздражению уже травмированной слизистой оболочки и способствует поддержанию воспалительного процесса.

Патогенез — механизм развития стеноза гортани.

Длительно стоящая интубационная трубка неправильно подобранного размера оказывает давление на слизистую оболочку гортани и начального отдела трахеи. Это приводит к развитию отека и воспаления. Следующим этапом является изъязвление слизистой оболочки, перихондрит и формирование рубцовой ткани.

Диагностика рубцового стеноза

  • Общеклиническое обследование особенно важно при идиопатическом стенозе и должно быть направлено на диагностику саркоидоза, гранулематоза Вегенера и других аутоиммунных заболеваний.
  • Эндоскопический осмотр является основным для планирования лечения. Первым этапом должна проводиться фиброларингоскопия. Она позволяет определить подвижность голосовых складок и состояние надголосового отдела гортани во время нормального дыхания. Далее рекомендуется проведение трансназальной фиброларингоскопии в условиях медикаментозного сна. Она позволяет определить подвижность голосовых складок у людей, которые не могут перенести процедуру без наркоза. Также удается установить такие причины затруднения дыхания как западение корня языка, фарингомаляция, ограниченная трахеомаляция, внешние факторы, приводящие к сужению просвета трахеи. Прямая ларингоскопия под наркозом также является крайне важным этапом диагностики для тщательного планирования хирургического лечения. Она позволяет точно определить локализацию стеноза, его степень и протяженность.
  • Лучевая диагностика. Компьютерная томография играет важную роль в определении протяженность тотального стеноза гортани и трахеи, когда ее невозможно увидеть эндоскопически.

 

Лечение стеноза гортани и трахеи

  • Баллонная дилатация. Щадящий метод лечения, при котором просвет подголосового отдела гортани расширяется за счет баллона, постепенно наполняющегося водой. Для применения данного метода многие авторы обозначают различные показания, основное место среди которых, конечно, занимает не тотальное закрытие просвета дыхательных путей и небольшая протяженность стеноза. При нескольких неудовлетворительных попытках баллонной дилатации рекомендуется переходить к хирургическим методам лечения.
  • Ларинго-трахеальная реконструкция. Во время операции стенозированный участок подголосового отдела гортани или трахеи рассекается и устанавливается аллотрансплантаты. Таким образом достигается формирование более широкого просвета дыхательных путей.
  • Ларинго-трахеальная резекция с формированием анастомоза подразумевает полное удаление стенозированного участка дыхательных путей.

 

В послеоперационном периоде в подавляющем большинстве случаев требуется установка Т-образной трубки точно подобранного размера из специального материала. В недавно проведенном систематическом обзоре литературы авторы пришли к выводу, что ларинготрахеальная резекция с анастомозом уменьшает общее количество проводимых операций у каждого пациента и увеличивает количество деканюляций.

Кто лечит стеноз гортани и трахеи:

ЛОР-хирург Роберто 
Пужеду

Роберто Пужеду (Roberto Puxeddu)

Профессор, оториноларинголог-хирург. Специализация: Операции на шее, хирургия гортани, полости носа и околоносовых пазух, хирургия полости рта, носоглотки и ротоглотки.
Наталия Чучуева

Наталия Чучуева

Кандидат медицинских наук. Ассистент Кафедры болезней уха, горла и носа Сеченовского Университета, врач-оториноларинголог Клинического санатория «Барвиха» УД Президента РФ. В течение года проходила стажировку в клинике профессора Пужеду.